Sécurité sociale

[Roudoudouce]

dva.raz,

Спасибо. А что такое ALD?
Покопалась в личном кабинете на Ameli и поняла, что:
- Когда я ходила не к моему задекларированному терапевту и когда младшая дочка ходила к бывшему педиатру, где она не была задекларирована, соцстрах указывал "bénéficiaire sans médecin traitant" и taux применялись 100 процентов. А теперь, когда у дочек указан лечащий врач (педиатр), taux70 процентов. Тогда зачем декларировать врача, если при этом возмещения хуже?

- У младшей почему-то визиты к педиатры компенсируются по трём пунктам: base, majo pédiatre и forfait pédiatre. А у старшей только base. И получается, что и соцстрах, и mutuelle за младшую нам компенсирует гораздо больше, чем за старшую. Возмещения от возраста зависят, что ли?

[elfine]

- Когда я ходила не к моему задекларированному терапевту и когда младшая дочка ходила к бывшему педиатру, где она не была задекларирована, соцстрах указывал "bénéficiaire sans médecin traitant" и taux применялись 100 процентов. А теперь, когда у дочек указан лечащий врач (педиатр), taux70 процентов. Тогда зачем декларировать врача, если при этом возмещения хуже?

- У младшей почему-то визиты к педиатры компенсируются по трём пунктам: base, majo pédiatre и forfait pédiatre. А у старшей только base. И получается, что и соцстрах, и mutuelle за младшую нам компенсирует гораздо больше, чем за старшую. Возмещения от возраста зависят, что ли?

Дело не только в том, задекларирован ли лечащий врач, а в том возрасте, когда он обязательно должен быть задекларирован, и когда обязательно соблюдать parcours de soins coordonné. Это начинается в 16 лет. До этого возраста можно посещать любых специалистов, никак не согласуя это с терапевтом, или ходить не к своему терапевту, никак не теряя в деньгах.

После надо соблюдать parcours de soins coordonné, посмотрите по поиску, что это. Если не соблюдать, вместо обычных 70 процентов за визит, могут возмещать например 30.

Но в Вашей истории многое непонятно. Откуда вообще взялись 100 процентов? 100 процентов бывает либо если есть ALD, либо для детей в первые 8 дней жизни. Может Вы считаете вместе с возмещением mutuelle, а не только Sécu? Удивляться установленным базам возмещения нет смысла, их определили такими, какие они есть. Педиатры 1 сектора конечно могут существовать, например при больницах, муниципальных центрах, PMI. Если ходите не к ним, а к тем, у кого тариф выше, возмещение будет зависеть от покрытия mutuelle, а Sécu возместит обычные 70 процентов от базового тарифа, да, 16,10 €.

Если есть какие-то аномалии в возмещении, лучше идти в отделение Sécu и просить разъяснений по каждому пункту. Но возмещение 70 процентов - не аномалия, а норма. Если когда-то было 100, надо знать, почему именно. Либо это ошибка, либо есть какая-то причина. Если есть ALD, а после декларации лечащего врача вдруг это исчезло из досье и сказалось на возмещениях, то надо просить исправить это и возместить недостающее.

[dva.raz]

Roudoudouce,
ALD это долгие заболевания или на всю жизнь, какие то инвалидности, рак, диабет.
Просто тогда бывает 100% да и то, только на те процедуры, кот связаны с заболеванием, ну бывает врач оформляет как алд и простой визит. Но это не ваш случай.
Ваш педиатр второго сектора со «свободным» тарифом?
Наш второго, но подписал optam, договоренность с секю о тарифах. Но с дорогими педиатрами лучше всего иметь хорошую мютюэль.

[sirniki]

Roudoudouce, это зависит от возраста детей, от причины по которой вы обратились, плановый ли это обязательный визит или нет. У детей до года есть какое то количество плановых визитов, постановки прививок, которые могут возмещаться полностью, как и дантисты по приглашению от секю детям или взрослым, беременным, этот визит полностью оплачивается.

[Marmotte]

И , например , врач может задекларировать визит и как консультацию и как акт , например взял лупу и посмотрел - как акт . Возмещения СС + мут разные .

[Roudoudouce]

sirniki,
dva.raz,
elfine,

Поняла, спасибо. Наверное, да, для младшей врач указывал какие-то обязательные визиты, которые полностью компенсируются соцстрахом.

У нас хорошая дополнительная страховка, просто педиатр дорогущий. Бывшая брала всего 32 евро, а этот - от 50 до 65! За старшую, после всех возмещений, на нашу долю всё равно остаётся 19 евро. На младшую - пока поменьше.

Нам пришлось обращаться к специалистам дважды, по 140 евро за раз. Пока ещё не знаю, сколько нам возместят. Наверное, не много.