Диплом врача во Франции (2)

[le doyen]

Был форумчанин le doyen, который сдал анестезиологию, подскажите пожалуйсто, как проходит практическая часть( если она есть)

практическая чать - это те жевопросы без углубления в sciences basiques

вопросы сессии PAE 2012, практическая часть

+ мои ответы (дословный перевод) , с результатом в 17 баллов

Мужчина 55 лет, 80 кг, 1м80 рост, без сопутствующих заболеваний, поступил в приемный покой с абдоминальным болевым синдромом развившимся около 48 ч назад.

При поступлении пациент в сознании, Глазго 15, ЧСС 120, АД 100/60, ЧД 28, SpO2 95% при дыхании воздухом. Температура 39С. Живот напряжен по всей поверхности. Грыжевые отверстия свободны.

Биология:

Лейкоциты 20 000/мм3, гемоглобин 15, тромбоциты 300 000, натрий 145, калий 4, креатинин 120, мочевина 18, белок 80, TP 100% TCA 30/30.

Q Вы ставите диагноз «перитонит». Какое радиологическое исследование наиболее показано с диагностической точки зрения?
R Абдоминальная томоденситометрия с инъекцией контраста, тк клиренс креатинина = 1,23(140-55)*80/120 = 69,7 (больше 30)

Q Пациент программирован в оперционном блоке на лапаротомию через 1 час.Перечислите параметры наблюдения в этот промежуток времени.
R АД, ЧСС, ЧД, диурез, температура, сатурация, боль, сознание

Q Перечислите принципы медикаметнозного лечения , которое вы назначите в ожидение хирургического вмешательства.
R Восполнение сосудистого объема, кислород, анальгезия, оценка и наблюдение за эффективностью и переносимостью лечения

Q Во время анестезиологического осмотра вы оцениваете дыхательные пути с помощью классификации Маллампати. Опишите классы Маллампати.
R 1 язык, твердое небо,мягкое небо, дужки миндалин, язычок, задняя стенка глотки
2 язык, твердое небо, мягкое небо, дужки миндалин, половина язычка
3 язык, твердое небо, мягкое небо, часть дужек миндалин
4 язык, твердое небо

Q Пациент в оперблоке с налаженной перфузией. Опишите протокол индукции в анестезию. Уточните медикаменты, которые вы примените (дозы и последовательность).
R Быстрая последовательная индукция:
- пациенту объяснена стуть процедуры
преоксигенация FeO2>90% или 4 ЖЕЛ
- плотно прижатой лицевой маской с FiO2 100%
- в 4 руки
- готовая аспирация
- подготовленный набор трудной интубации
- подготовленная интубационная трубка с мандреном внутри
- желудочный зонд не обязателен
- этомидат 0,3-0,4 мг/кг болюсом или пропофол 2 мг/кг фракционно
- сукцинилхолин 1 мг/кг болюсом, одновременное выполнение маневра Селлика
- интубация, раздутие манжетки
- прекращение Селлика после капнографиеского и аускультаторного подтверждения трахеальной интубации
- опиоиды – суфентанил 0,2-0,5 мкг/кг или ремифентанил по целевой концентрации site effect 2-5 нг/мл

Q Первая попытка интубации неудачна. Ваши действия.
R Вызвать помощь, укладка для трудной интубации, поддержание анестезии.
Вторая попытка если позволяет оксигенация (металлический клинок, улучшенное положение Джексона, BURP)
или же ларингеальная маска Fast Trach для обеспечения оксигенации и защиты дыхательных путей, с последующей интубацией через маску

Q Опишите протокол анальгезии в непосредственный послеоперационный период, включая КПА.
R Парацетамол в/в капельно 1г/6 часов
Нефопам 120 мг/ ШД
Титрование морфина QSP ВАШ<4
Насос КПА
- морфин 1 мг/мл
- доза болюс 1 мл
- рефрактерный период 5-7 мин
- максимальная доза за 4 часа – 24 мл
- без базовой перфузии
+ кетамин 0,5 мг/кг/на шприц 60 мл
доперидол 5 мг на шприц 60 мл

Q Какие необходимые средства и методы наблюдения вы примените для оценки эффективности и переносимости анальгезии в палате пробуждения.
R ВАШ/цифровая шкала боли
Рвота/тошнота/зуд
Частота дыхания и SpO2
Уровень седации Ramsay
АД и ЧСС

Q Пациент прооперирован, хирург обнаружил перфорацию сигмы. Выполнена левосторонняя колонэктомия, перитонеальный лаваж, кишечный анастомоз.Послеоперационный период без особенностей, пациент переведен в отделение хирургии. На 5 день вы вызваны дежурной медсестрой по поводу одышки, ажитации и спутанного сознания у пациента. Перечислите возможные причины этого состояния.
R Нозокомиальная инфекция
- абдоминальная (несостоятельность анастомоза)
- легочная
- урогенитальная
Сердечно-сосудистые причины
- ИМ
- ОНМК
- п/о флебит и легочная эмболия
Нарушения ионного баланса и метаболизма
Боль
Передозировка анальгетиков

Q Вы осматриваете пациента: фебрилитет 39С (после апирексии в течение 2 дней), АД 85/65, ЧСС 130, ЧД 30, SpO2 85% на воздухе, цианоз, мраморность конечностей, диурез 300 мл/24ч. Разлитая боль в животе, невозможность пальпации. По дренажам кишечное содержимое. Как вы объясните присутствующую дыхательную недостаточность?

R Септический шок
Органная гипоперфузия , в тч легочная
Метаболический ацидоз с попыткой респираторной компенсации
- несоответствие перфузии и альвеолярной вентиляции

возможно ALI/ARDS – для подтверждение необходим анализ КЩС + радиография легкий и отсутствие систолической дисфункции (PAOP менее 18 мм рт ст)


Q Перечислите принципы последующего лечения?
R Неотложное состояние, жизнеугрожающее.
Ургентно-
- Анализ
– красная кровь, коагуляция, ионограмма, печеночные ферменты, нерегулярные эритроцитарные антитела
2 гемокультуры, на пике температуры, анаэробная и аэробная культура
Баканализ отделяемого по дрнажам
Артериальная КЩС

- кондиционирование
артериальная линия
центральная вена
мочевой зонд
вызов хирурга
опционально мониоринг инвазивный или неинвазивный сердечного выброса и центральной смешанной оксигенации

симптоматическое лечение
- восполнение сосудистого объема
- вазопрессорные амины по необходимости
- кислород

этиологическое лечение
- хирургическое вмешательство
- антибиотикотерапия
- эмпирическая при нохокомиальном абдоминальном сепсисе, широкого спектра, синергичная, бактерицидная, внтуривенная, вторично адаптированная по результатам бакпосева

искусственная вентиляция в «защищенном режиме»
согревание
анальгезия
отделение интенсивное терапии в послеоперационный период

Q Периоперационный бакпосев обнаружил E coli продуцирующую лактамазу. Какую антибиотерапию вы назначите и с какими мерами предосторожности?

R Защищенный бета лактам с аминозидом
- пипероциллин тазобактам 4г/3 раза в день 10 дней + амикацин 15 мг/кг один раз в сутки на протяжении 3 дней
- контроль пика (эффективность) и остаточной концентрации (безопастноть) амикацина
- обеспечение адекватной волемии и почечной перфузии
- вторичная адаптация и дезэскалация по результатам МИК