Анорексия и булимия. Что за этим стоит?

[Завитушка]

Nathaniel, я правильно Вас поняла - врач, уже работающий с девушкой?
Я читала, что когда врачи (пишу обобщенно имея в виду психологов тоже) лечат девушку от анорексии (речь идет о России), они обязательно проводят разъяснительную работу с родственниками: как себя вести, что можно говорить девушке, а что - нельзя, разъясняют суть заболевания и т.д.

[Nathaniel]

я правильно Вас поняла - врач, уже работающий с девушкой?

Да.

[irivisel]

irivisel, получается, что во Франции психотерапевт в принципе не может оплачиваться страховкой (основной или дополнительной)?

Nathaniel, конечно же может Если психиатр или психолог - клиницист владеют психотерапевтическими методиками, а значит являются ещё и психотерапевтами ( а так бывает очень часто), то их консультации покрываются страховками.
Проблемы начинаются тогда, когда вчерашний парикмахер, инженер или таксист ( да и вообще любое другое лицо, не имеющее никакого отношения к медицине и психиатрии), пройдя собственный психанализ, решает в свою очередь стать психотерапевтом. Имеет право. Хоть завтра табличку вывешивай: Mr Dupont, психотерапевт, психаналитик, бывший булочник Вашего квартала (!) Вот консультации Mr Дюпона оплачиваются из собственного кармана, страховкой они не покрываются. Я, конечно, утрирую. Уважающие себя люди ещё и учатся этому 2-3 года, хотя, по моему мнению, этого недостаточно. Но факт остаётся фактом - психотерапевтом может назвать себя практически каждый. Именно поэтому нужно интересоваться дипломами специалиста, к которому Вы хотите обратиться. Если он не врач и не психолог, я бы поостереглась.

[Beyzn]

Нет закона, чётко определяющего условия, которые позволяют заниматься частной практикой. Грубо говоря, эта профессия ни легальна, ни нелегальна. Теоретичеки психотерапевтом может объявить себя всякий, кто прошёл свой собственный психанализ, и кто в состоянии подтвердить этот факт сертификатом (!)

Я попробую сказать точнее, а Вы меня поправите, irivisel, если я ошибусь, хорошо?
Психотерапия - это не психоанализ. Я в том смысле, что психоанализ - это один из многих психотерапевтических жанров. Если человек специализируется в гештальттерпии, в бихевиоральной терапии, в уже упоминавшейся когнитивной терапии, то ему нет нужды проходить личную психоаналитическую терапию либо психоанализ. Хотя, конечно, и такое может случиться.
Я, честно говоря, впервые слышу, что после прохождения психоанализа во Франции какая-либо организация или физическое лицо выдавали бы сертификат. В SPP, во всяком случае, он имхо не выдается. Думаю, это неверные сведения. Другое дело, что сертификат, а, вернее свидетельство о вхождении в какое-либо психоаналитическое общество в качестве действительного его члена, действительно выдается. Но это происходит после окончания всего громадного цикла психоаналитического тренинга, одной из обязательных частей которого является личный психоанализ.
И мне кажется, что профессия психотерапевта во Франции является, скорее легальной, чем не легальной, раз психотерапия не запрещена.
Но я уяснил себе, благодаря Вам, что во Франции любой человек, назвавший себя "психотерапевтом" и, называющий то, что он делает "психотерапией", юридически является безупречным в этом своем действии.

[irivisel]

Beyzn, так и есть.

Добавлю только, что постоянно натыкаюсь во французском интернете на ссылки типа : "мой клиент решил сам стать психотерапевтом" или " мой анализируемый, после 3-х лет своего психанализа, решил открыть собственную частную практику".

[irivisel]

Для тех, кто живёт в Париже, вот телефон, по которому можно обратиться за информацией (по поводу анорексии) .

Centre hospitalier de la Pitié-Salpétrière, service du professeur Mazet - 01 42 16 23 63

Centre des maladies mentales, service du professeur Guelfi - 01 45 65 83 67

[Leila]

"мой клиент решил сам стать психотерапевтом" или " мой анализируемый, после 3-х лет своего психанализа, решил открыть собственную частную практику".

Караул!

А если девушка ко Франции вообще никакого отношения не имеет, как быть? Разве нету каких-то общих нюансов у таких людей, чтоб ненароком не "наступить на мозоль"? Родственники как-то перестали с ней даже говорить на эту тему, мол живи как хочешь.

[Завитушка]

Leila, она в Москве? Если нужно, я могу выслать Вам телефоны психологической консультации при НИИ психиатрии, там вопросами анорексии/булимии тоже занимаются, но они по телефону лишь записывают на прием. И дать ссылку на их сайт.
Но советов, к сожалению, на сайте нет.

[irivisel]

Цитата:

N’importe qui ne peut pas se déclarer psychologue, ce qui n’est pas le cas pour les " titres " de psychothérapeute et de psychanalyste. N’importe qui peut mettre une plaque psychothérapeute et psychanalyste et recevoir des gens… Vous comprenez sûrement ainsi pourquoi il est important de s’assurer que votre interlocuteur est bien psychologue ou psychiatre.

http://www.psychologue.fr/formation.php

[irivisel]

Leila, я не совсем поняла Ваш вопрос (у меня сегодня трудности с концентрацией, я ночь не спала ).
Вы хотите убедить кого-то обратиться за помощью?

[Leila]

irivisel, я тоже сегодня почти не спала, с трудом изъясняюсь

Хотелось бы, только живёт девушка не во Франции и даже не в Москве. И к врачам, по-моему, не стремится идти.

[Beyzn]

В тяжелых случаях нервной анорексии наилучшие результаты показывает компексное лечение - при участии психиатров, диетологов и психологов, которые обладая психотерапевтическими методами, применяют их на практике. Такое лечение проводится в специализированных клиниках.

Я бы хотел прокомментировать этот тезис, поскольку его содержание имеет очень большое практическое значение и пролить свет на подоплеку.

Что такое тяжелый случай нервной анорексии? Это, грубо говоря, такой случай, когда смерть не за горами, если процесс будет идти так, как шел. То есть может быть поставлен вопрос о срочной организации мероприятий, позволяющих предотвратить угрозу для жизни.
Когда вопрос поставлен таким образом, применение психотропных препаратов и иных препаратов и процедур становится почти неизбежным делом. Они призваны замедлить или даже практически остановить процесс психического и соматического расстройства и с этой функцией они хорошо справляются.
Организм человека очень пластичен. Часто бывает так, что при замедлении процесса психического расстройства он сам находит пути, позволяющие в той или иной степени компенсировать разрушительные последствия расстройства.
Психотерапия в клинике имхо направлена, в основном, именно на содействие этому процессу компенсации. Человек в клинике не может и не должен пребывать очень долго. Соответственно, отсюда и задача - быстро достичь поставленной цели.

Но лечат ли психическое расстройство психотропные препараты в том смысле, что устраняют ли они психические, ментальные причины заболевания? Возможно ли их посредством как бы вернуться во времени назад, когда эти причины начали действовать, устранить их и начать жить "по новой"? Имхо нет. Но тут вопрос еще сложнее. Врачи вообще по-другому смотрят на причины возникновения психических расстройств. Они, в целом, уверены, что истинные причины коренятся в конечном счете, в патологическом химизме в работе ЦНС либо в других "материальных" сущностях. Поэтому они полагают, что психотропные препараты лечат в полном смысле этого слова. Хотя, наиболее опытные психиатры никогда не обещают пациенту:"Мы Вас вылечим". Они предпочитают говорить:"Подлечим". Сам не раз слышал.

Т.е., вопрос лечения психики - это часть более глобального вопроса о самой сущности психики. Дискуссия эта нескончаема и в конце концов оказывается обращенной к вопросам веры в то или иное. Поэтому врачи, очень сильно углубляющиеся в психотерапию, в какой-то момент оказываются вынуждены выбирать между одной профессией и другой. Либо они воздействуют на субстрат, либо на ментальную сущность.

Какое отношение все это имеет к нашему вопросу? А вот какое.
Имхо (а точнее, вовсе не имхо, но я в ряду тех, кто так думает) психотропные препараты никак не воздействуют на ментальные причины психических расстройств. Они, взаимодействуя с сомой, оказывают влияние на другие веши, например на уровень тревоги. Тревога подавляется химическим способом. Если рассматривать симптом психического расстройства, как защиту от тревоги, то выраженность симптома снижается вместе с тревогой. Но, вместе с тем, снижается мотивация к поиску выхода из ситуации другими, нефармакологическими методами. То есть мотивация к собственно психотерапии, к изменению себя, падает. Или, по другому, для психотерапии определенный и, довольно высокий уровень тревоги необходим. Для тщательной проработки причин психического расстройства и произведения таких изменений в психике, которые позволили бы устранить эти причины, мы вынуждены поддерживать тревогу на определенном уровне, вести долгий терапевтический процесс. В случае анорексии это многие месяцы и годы, как минимум 3-4 года. Мы тут не ставим на скорость, мы ставим на надежность, которая достигается глубиной изменений.

Но в случае далеко зашедшего аноректического процесса мы этого себе позволить не можем, потому что пациентке угрожает гибель. Плюс к этому, она может не верить в психотерапию, а верить в фармакотерапию. Поэтому госпитализация необходима, чтобы любой ценой замедлить процесс.
К сожалению, фармакотерапия может вызвать привыкание потому, что пациент входит во вкус стабилизировать свое состояние таким образом. И это понятно, выгоды от такой тактики очевидны: пока процесс расстройства замедлен или остановлен, организм ищет и находит пути компенсации.
С другой стороны, повторюсь, в целом сохраняется ситуация, что пациент, принимающий препараты долгое время, уже никогда не приходит на психотерапию, а если приходит, то быстро уходит, разочаровавшись по сравнению с действием препаратов и не успев достигнуть нужных изменений.

То есть я к тому говорю, что ситуация в общем виде решается с трудом. Нужно все время прикидывать все за и против. И оказывается, что самое надежное - это ориентироваться на желания пациента. Они обычно, как никто другой, предчувствуют, какая лечебная стратегия принесет им успех. Не нужно только думать, что существует панацея. Ее нет ни в фармакотерапии, ни в психотерапии. И вообще все очень диалектично, везде палки о двух концах, Сциллы и Харибды и личные верования относительно мироустройства на закуску гыгы.

Т.е. я в целом согласен с Завитушкой.
Идеальный случай лечения тяжелой анорексии представляется мне так:
Госпитализация в клинику со всеми вытекающими и со стабилизацией состояния к концу пребывания.
После выписки - нахождение психотерапевта (о критериях выбора я уже писал) не из этой клиники и вообще не из клиники и долговременная работа с ним с постепенным или быстрым отказом от поддерживающей фармакотерпии. Не возбраняется поддерживать контакт с психиатрами из клиники, особенно если по отношению к ним есть доверие и благодарность. Иногда такой контакт может быть необходим, если потребуется прибегнуть к фармакоподдержке. В принципе, можно найти врача-психотерпевта, который будет иметь возможность выписывать рецепты, но имхо эти функции - фармакотерапию и собственно психотерапию лучше разделить между разными людьми.

[Beyzn]

В моём случае девушка очень любит детей (по крайней мере моих ), говорит, что хотела бы уже и своих иметь. У меня нет причин сомневаться в её
искренности. Может ли это быть "просветом" в диагнозе? То есть может она уже ищет выход из состояния?

Да, конечно. В ее сообщениях есть еще кое-что ценное - то, что она готова говорить с Вами о своих желаниях.
Можно призвать на помощь фантазию и представить себе беседу с ней:
Можно спросить ее, почему она этого еще не сделала (на завела детей).
Она может сказать, что для этого сначала нужно выйти замуж, потому, что она хочет, чтобы у детей был отец (распространенное клише).
Не споря с этим клише, можно спросить ее, почему она на замужем. (Смотрите, она думала о замужестве).
Она может сказать, что все хорошие мужчины женаты, а остались только такие, за которых она не хочет выходить (опять клише). (Но она думала о "хороших" мужчинах).
Не споря и с этим клише, можно сказать что-то вроде: "Ооо! Хорошие мужчины... Наверное, приятно было бы влюбиться в одного из них?"
На этот вопрос уже трудно ответить защитным клишированным вариантом. Он требует обращения к собственным чувствам и такого ответа, который бы опирался на них.
Но, предположим, она находит защитный способ рационализировать ответ и хладнокровно отвечает, что, дескать, наверное приятно, но ведь так трудно найти в другом человеке ответное чувство, а если его нет, то зачем же тогда влюбляться? (Она сделала намек на то, что чувство влюбленности ей знакомо и знакома такая трудная ситуация).
На это можно прямо спросить: "Я так понял, что чувство влюбленности Вам знакомо, или я не прав?".
Она оказывается в непростом положении. Если она признает, что она влюблялась, то перечеркнет все свои рационализации и клише, которые она использовала до этого и придется признать у себя наличие чувства, которое не зависит ни от каких внешних обстоятельств.
Если она не признает, что влюблялась, то тогда встанет вопрос, откуда она узнала о возможных проблемах.
Но самое главное в другом. Она уже роется в своей памяти, воскрешая свои чувства и какие-то картинки, она, может быть, сейчас вспоминает свою детсадовскую любовь или свою мать и она неосознанно связывает вопрос о детях с вопросом о любви. Т.е. процесс уже запущен, она уже работает терапевтически.

Понятно, что этот разговор чисто гипотетический. Все могло пойти вовсе не так. Кстати, для того, чтобы такой разговор состоялся, необходим очень высокий уровень доверия в тому, кто задает такие вопросы. Одним из обстоятельств, обеспечивающим такое доверие, является выбор совершенно независимого психотерапевта, который бы не был ни родственником, ни другом, ни знакомым, ни знакомым знакомых. Это помогает быть уверенным в конфиденциальности и неразглашении происходящего.

Поэтому:

Интересно, а врач, работающий с девушкой, имеет право дать подобные советы людям из её окружения (естественно, не вдаваясь в детали её состояния и лечения)? Или это а) невозможно чисто практически и б) незаконно ?

Такие вещи очень сильно вредят конфиденциальности, они просто прямо нарушают ее. Их, правда, не избежать, если пациент несовершеннолетний.
Но это одна из причин, почему психотерапию резонно выносить из клиники и заниматься ею в другом месте.
И это одна из причин, почему для терапии не хорошо, когда она оплачивается посредством страховки. В этом случае психотерапевт вынужден писать отчет, который обязаны прочесть совсем другие, третьи лица, как это происходит, например, в Германии, где не только термины "психотерапевт" и "психотерапия" защищены законом, но и термины "психоанализ" и "психоаналитик" также.

[Leila]

В ее сообщениях есть еще кое-что ценное - то, что она готова говорить с Вами о своих желаниях.
Можно призвать на помощь фантазию и представить себе беседу с ней:
Можно спросить ее, почему она этого еще не сделала (на завела детей).

Да, действительно это очень личное.
А по поводу детей - первая причина - не мужчина, а её физическое состояние. Правда, этим можно отгородиться!

[Roksanne]

Добавлю только, что постоянно натыкаюсь во французском интернете на ссылки типа : "мой клиент решил сам стать психотерапевтом" или " мой анализируемый, после 3-х лет своего психанализа, решил открыть собственную частную практику".

Сегодня в утренней ежедневной газете "20 минут" ( которую бесплатно при входе в метро раздают ) как раз была статья об этом . Речь шла о том , что в "Желтых странцах" посчитали количество "психотерапевтов и психоаналитиков" , заявивших себя таковыми в Париже и Иль-де-Франс : где-то 1850 ( я не помню точно цифру)
В то время как зарегистрированных специалистов этого профиля, действительно имеющих образование и соответственно - право на работу с пациентами - как раз около 1850 во всей Франции !!!
( цифры были точные - я не запомнила, не знала , что у нас об этом речь зайдет )
Объясняется такое огромное число мошенников тем , что психологи психоаналитик - провессии нерегламентируемые , то есть государство не ведет контроль за теми , кто решил заниматься этой профессией.

И хуже всего , что такие люди специально вырабатывают зависимость от себя у своих пациентов , для того , что-бы они ходили "лечиться" годами !!!- и соответственно - приносили деньги.

P.S. Хочу поблагодарить за очень интересный и тактичный разбор проблемы всех участников , а особенно irivisel и Beyzn .

[Beyzn]

Объясняется такое огромное число мошенников тем , что психологи психоаналитик - провессии нерегламентируемые , то есть государство не ведет контроль за теми , кто решил заниматься этой профессией.

Немножко сложнее. Психолог - профессия, защищенная законом.
Многие люди называют себя аналитиками, не подозревая об истинном положении дел, о том, что нужно для того, чтобы стать психоаналитиком.
В России полным полно всяких "институтов психоанализа", которые проводят годичное или двухгодичное "обучение" "психоанализу", даже заочно! По окончании они выдают "дипломы" и "сертификаты". Их обладатели часто даже не подозревают о том, что это есть полнейшая фикция и обман.

И хуже всего , что такие люди специально вырабатывают зависимость от себя у своих пациентов , для того , что-бы они ходили "лечиться" годами !!!- и соответственно - приносили деньги.

А вот такие люди, которые действуют так сознательно, действительно мошенники.
Но, как я убедился, таких не так уж много. Я, по крайней мере, вроде бы, не встречался ни с одним. Вроде бы. Все-таки это по-любому не очень-то благодатное поле для мошенничества. Нужно, по крайней мере, слишком много для мошенника прочесть сложной для восприятия литературы.
Главные мошенники тут те, кто организовывает упомянутые выше "институты психоанализа". Но даже они, скорее, авантюристы.
Кстати, имхо государство и психоанализ - понятия очень плохо совместимые.

[Завитушка]

Мне кажется, разговор перешел в более конструктивное русло, всем за это спасибо.

[Beyzn]

Но во Франции с этим проще. Есть, например, Парижское психоаналитическое общество (SPP) http://www.spp.asso.fr/Spp/Presentation/index.htm, видимо, наиболее солидное и, входящее на правах образующего в Международную Психоаналитическую Ассоциацию (IPA) http://www.ipa.org.uk/default.aspx?page=31, которая представляет собой самое крупное и авторитетное мировое психоаналитическое сообщество.

[Завитушка]

А по поводу детей - первая причина - не мужчина, а её физическое состояние. Правда, этим можно отгородиться!

Возникла одна мысль, но я не знаю, насколько она хороша.
Девушка не хочет идти ко врачам, но, возможно, она захочет пойти к диетологу? (диетолог, возможно, проассоциируется у нее с похудением и не вызовет такого страха, как вызвал бы поход к психологу и др. врачам?). Можно сказать, что диетолог посмотрит, каких веществ ей не хватает (не затрагивая в разговоре необходимости набора веса и т.д.). Я, правда, боюсь, что диетолог может быть слишком категоричен и ее спугнуть.
Как Вы думаете?

[Roksanne]

Beyzn, я подробной информацией не владею - просто передала содержание статьи , если сегодня где-то увижу еще эти "20 минут" - перепечатаю цитаты. На их сайте именно этой статьи нет

[Leila]

Можно сказать, что диетолог посмотрит, каких веществ ей не хватает
Как Вы думаете?

Ей ВСЕХ веществ не хватает! И она-то это осознаёт, но ничего не меняет Она совсем не глупенькая, её подменой понятий не проведёшь! С искренним хочется поступать искренно...

[Завитушка]

Leila, понятно. Вы правы, конечно.

[Завитушка]

...

[Beyzn]

А по поводу детей - первая причина - не мужчина, а её физическое состояние. Правда, этим можно отгородиться!

- Так родите детей, если хотите.
- Не могу.
- Почему?
- Потому что аменорея (или потому, что организм ослаблен и ребенка она не выносит, если аменорея еще не наступила).
- А что надо сделать, чтобы она прекратилась?
- Надо есть. (Я понимаю, такой ответ вряд ли может быть дан, но, предположим, что врачи ее убедили, что для восстановления репродуктивной способности надо есть, или она сама это понимает) (это я просто для сокращения круга говорю)
- Ну так ешьте.
- Не хочется.
- Почему?
- Аппетита нет.
Вот такой вот замкнутый как будто круг. Давить, вразумлять, ловить на том, что аппетита нет потому что это ей только так кажется, бесполезно. И действительно - она говорит правду, чувства аппетита нет, есть поэтому не хочется. Из других источников мы, правда, знаем, что у нее должны быть мысли и мечтания о еде. А, вдруг, она не осознает, что они у нее есть? А если даже и осознает, то что делать? Давать ей понять, что мы знаем, что у нее есть мечты о еде? Она рассердится и прервет разговор потому, что ее прижимают к стенке, заставляя признаться в том, что она не говорила и на что не намекала. Потом не нужно забывать, что наши знания теоретические в отношении конкретного человека, что именно у этой женщины может не быть мечтаний и мыслей о еде.
Очевидно только, что мы столкнулись с сильным сопротивлением. Она "отгородилась", как Лейла сказала.
Что будем делать? Как повести беседу?

[Beyzn]

Roksanne, не беда.

[Leila]

Beyzn, Ваши диалоги похожи на диалоги психолога с пациентом У нас немного в другом ключе. Вроде такого:
- Все подружки, соседки рожают. На деток посмотришь, на руках их подержишь - самой так хочется уже своего родить! Да куда уж мне...
- Почему бы и нет? Поправляйся и вперёд! (речь о том, что вся репродуктивная функция "работает на жиру" шла ранее, человек в курсе, что чтоб родить, надо поправиться) Ты будешь очень хорошей мамой и женой!
- Ты думаешь?
- Уверена.

Человек умный, сама всё понимает, на пальцах объяснять про то, что кушать - это хорошо, не надо. Поэтому аппелировать лишь к весу, как самоцели - бесполезно. Да и "прижимать к стенке" у меня цели нет. Это лишь отдалит её. А когда человек раскрывается, такое поведение воспринимается как предательство (с моей стороны).

А про детство когда будет продолжение? У меня три девочки растут, мне интересно

[Nancy]

Извините, не совсем по теме. Но прозвучал вопрос о том, может ли врач делиться информацией с родными или даже не родными лицами, если они в этом заинтересованы. Мне хочется понять.
Допустим, врач выбран - он не знаком ни с кем из друзей-близких. Но если все-таки близкие узнают и обращаются к этому врачу - может ли он посоветовать что-либо, или это очень большая врачебная тайна?

Вы пишите:

Такие вещи очень сильно вредят конфиденциальности, они просто
И это одна из причин, почему для терапии не хорошо, когда она оплачивается посредством страховки. В этом случае психотерапевт вынужден писать отчет, который обязаны прочесть совсем другие, третьи лица, как это происходит, например, в Германии, где не только термины "психотерапевт" и "психотерапия" защищены законом, но и термины "психоанализ" и "психоаналитик" также.

Пациент по сути не очень в курсе о том, что пишутся какие-то отчеты третьим лицам..
И, если говорить о Германии, как там с врачебной тайной в таких случаях?

[irivisel]

Извините, не совсем по теме. Но прозвучал вопрос о том, может ли врач делиться информацией с родными или даже не родными лицами, если они в этом заинтересованы...если все-таки близкие узнают и обращаются к этому врачу - может ли он посоветовать что-либо, или это очень большая врачебная тайна?

Le respect de la vie privée est garanti à tout patient, ainsi que la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales qui le concernent.

Nancy, если больной совершеннолетний и дееспособный, то врач обязан соблюдать полную конфидециальность даже при общении с близкими родственниками. В любом случае нужно согласие больного для того, чтобы дать близким какую-то информацию.

[Leila]

irivisel, когда я спрашивала, я имела в виду. что :
* больной - не пациент врача;
* родственники (или знакомые) обращаются за консультацией и интересует их не личная информация.

К примеру, если мужчина обратится к гинекологу с просьбой поделиться советом, как себя вести с беременной женой/гражданской женой, ему же объяснят, что алкоголь не предлагать, стараться не расстраивать, и т.п. И это не личная информация. А по обсуждаемой здесь проблеме настолько мало информации, что вынуждает спрашивать у срециалистов совета не личного характера. Вы, как специалист, как можете оценить метод, применённый сотрудниками моей знакомой - не разговаривать с ней на работе, если она не будет кушать! Это конечно было в шутку сказано, и так же в шутку частично исполнялось. Результат: человек ушёл с этой работы и переехал в другой город.

[Beyzn]

Пациент по сути не очень в курсе о том, что пишутся какие-то отчеты третьим лицам. Допустим, врач выбран - он не знаком ни с кем из друзей-близких. Но если все-таки близкие узнают и обращаются к этому врачу - может ли он посоветовать что-либо, или это очень большая врачебная тайна?

Я понимаю, конечно.
Но всегда нужно исходить из того, что бессознательное пациента "чувствует" бессознательное врача, психолога, психотерапевта, психиатра.
Это не означает, что всегда нужно говорить пациенту правду. Но лгать нельзя. И создавать такую ситуацию, когда утечка информации возможна, тоже очень плохо. Также очень плохо создавать ситуацию, в которой у пациента может появиться обоснованное, подчеркиваю, обоснованное подозрение, что утечка информации возможна.
Я оставляю лишь за собой право подвергнуть случай пациента супервизии или сообщить о нем в докладе. В этом случае супервизор и другие коллеги связаны обязательством о неразглашении материала.
Если возникает желание сообщить о случае в научной печати или каких-либо СМИ, я спрашиваю у пациентов разрешения. Они обычно с удовольствием соглашаются гыгы.
Я никогда не прошу пациента сообщить мне его фамилию, адрес или назвать место работы.
Мне нужно только имя, которым я могу его называть. В принципе, он может сказать любое. Хотя этим, судя по всему, почти не пользуются.
Имя для представления случая на супервизии или в докладе меняется на другое. Если речь идет о докладе либо о сообщении в печати, то из случая изымаются некоторые подробности, по которым пациент может быть идентифицирован третьими лицами.
В случае с Германией ситуация несколько смягчается тем, что третьи лица, которые читают отчет, также связаны обязательством не предавать гласности его содержание.

Когда близкие пациента обращаются ко мне "через голову" пациента, я поступаю очень просто. Я ставлю пациента об этом в известность и сообщаю ему, что его близкие хотели бы поговорить со мной. Я стараюсь понять у него, как он, на самом деле, к этому относится. Если пациент не желает этого общения, то никакого разговора с его близкими не будет. Если пациент желает этого или не против этого, то я приглашаю его близких на разговор только вместе с пациентом.
В редких случаях пациенты не желают присутствовать при моем разговоре с его близкими. Это однозначно свидетельствует о том, что ведется игра, в которой мне предстоит выступить в роли жертвы. А, в конечном итоге, такая игра направлена против лечения. Поэтому я опять-таки не даю согласия на общение с близкими без присутствия пациента.
Я всегда на стороне пациента и всегда на стороне его "здоровой" части.